Dibujo elaborado por el autor
Hola, Steemians. Me es grato saludarlos. En esta oportunidad me dirijo a ustedes con un contenido bastante diferente al que he estado mostrando hasta ahora. La ciencia, específicamente la medicina, forma parte de mis pasiones, así que quise empezar a abordar temas referentes a la materia y dar información de suma importancia que muchos ignoran. Agradezco de antemano su atención.
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A lo largo de su historia, la Brucelosis ha sido llamada de muchas formas, entre ellas; fiebre remitente o recurrente, fiebre del mediterráneo porque en ese momento fue donde se describieron casos, y en el reino unido, se le llamó fiebre de malta.
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Brucella spp es un cocobacilo gram (-) intracelular del sistema fagocítico mononuclear; eso significa que para poder subsistir dentro del organismo humano debe estar localizada dentro de una célula. Aerobio inmóvil, no esporulado.
Brucella tiene muchos reservorios y por lo tanto se conocen muchas especies, por ejemplo:
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MODO DE TRANSMISIÓN
Contacto: este mecanismo es el más frecuente (60-70% de todos los casos). Se produce a través del contacto de sangre, orina, semen, fetos abortados y en especial placentas de los animales infectados con mucosas y heridas en la piel.
Ingestión: alimentos de origen animal no pasteurizados, como leche y sus derivados (manteca, quesos, etc.) y carnes mal cocidas, aunque en menor medida ya que la carga bacteriana en el tejido muscular animal es baja.
Inhalación: el polvo de los lugares donde hay animales infectados como mataderos, establos, camiones para transporte de ganado, etc.
Inoculación: es de forma accidental, en la mayoría de los casos. Ocurre a través de material infectado-contaminado por Brucella spp. Este tipo de transmisión afecta principalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio.
Perinatal: por vía transplacentaria, ingestión de leche materna o por exposición a sangre, orina o heces de la madre infectada durante el parto.
La transmisión interhumana es excepcional, aunque se ha informado posterior a una transfusión de sangre, trasplante de médula ósea y se han descrito casos ocasionales en los que se sospecha transmisión sexual.
El factor Eritritol en placentas y membranas fetales son causa de aborto bovinos, porcinos, ovinos, etc. La placenta humana carece de este factor.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia global de la Brucelosis es desconocida debido principalmente al subdiagnóstico y a la subnotificación, pero se estima que afecta anualmente a aproximadamente 500.000 personas en todo el mundo, especialmente en países del área mediterránea, América Central y Sudamérica, México, India, Arabia y México.
- Se observa más en el sexo masculino, entre 30 y 40 años.
- Grupos de riesgo: los pastores, ordeñadores, carniceros, veterinarios y personal de laboratorio. También las personas que trabajan el cuero (talabarteros), porque a pesar de que no trabajan con los animales vivos, la bacteria puede estar en los productos desecados. También personas que estén expuestas al consumo de lácteos o derivados de animales enfermos.
- Afecta más a personas en etapa productiva porque son los que se dedican con mayor frecuencia a este tipo de actividades.
- En Venezuela, los estados donde más se detecta esta enfermedad, según el orden de frecuencia, son; Lara, Zulia, Guárico y Monagas.
PATOGENIA
Una vez en el organismo (1), las bacterias pasan de la linfa a los ganglios linfáticos regionales y a la sangre con mucha rapidez (2), acá son transportados por neutrófilos y monocitos (3) a los sinusoides del hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos (4). Comienza el proceso de multiplicación (5) y son fagocitados por los macrófagos fijos de esos tejidos (6).
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La enfermedad aparece dependiendo de la capacidad del huésped para restringir la multiplicación. El curso ondulante de la enfermedad, la tendencia a la recaída y su evolución crónica esta condicionada por la supervivencia intracelular de Brucella.
La virulencia de Brucella, a diferencia de la mayoría de los gramnegativos, está dada por la capa de lipopolisacáridos que posee en su estructura. Ella invade y persiste en el humano porque inhibe la apoptosis o muerte celular programada, esto le permite permanecer mucho tiempo dentro del organismo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Esta enfermedad puede ser autolimitada, o bien, volverse crónica. En muchos casos, es asintomática.
Cuadro agudo
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Brucella melitensis está más asociada a la enfermedad aguda y a la forma más grave. En segundo lugar, se encuentra Brucella suis.
Las manifestaciones neurológicas también son atribuidas a Brucella melitensis .
Del 12-21% de los pacientes presentan linfadenopatías cervicales o peritrocleares y un 30% presentan esplenomegalia. En los casos más graves, los pacientes pueden presentar endocarditis bacteriana con rotura de válvula, lo cual es en muchas ocasiones causa de muerte, pero es poco común.
Brucelosis crónica
La brucelosis crónica se atribuye a pacientes cuya enfermedad lleva una evolución mayor a 6 meses.
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DIAGNÓSTICO
Lo más importante es la epidemiología. Es importante saber si el paciente pertenece a los grupos de riesgo mencionados arriba.
El uso de métodos directos da el diagnóstico de certeza, sin embargo, los métodos indirectos por su accesibilidad y simpleza, son los más usados.
La técnica directa más utilizada es la de Ruiz Castañeda, basada en la inoculación de sangre en frascos que se encuentran herméticamente cerrados y contienen, simultáneamente, un medio sólido (agar triptosa) y un medio líquido (caldo triptosa). Su crecimiento es lento y requieren de CO2 a una temperatura de 37 ºC. Tiene un período de incubación de 1 a 6 semanas, por lo que un hemocultivo negativo en un lapso menor de 6 semanas no invalida el diagnóstico.
Durante la fase bacteriémica de la brucelosis se producen cantidades importantes de anticuerpos, siendo los primeros, los de tipo IgM. De forma progresiva, le siguen los IgG e IgA, los cuales también están presentes en pacientes que cursaron infecciones subclínicas. Meses después, hay una disminución de la IgM.
Debido a que estos anticuerpos aglutinantes específicos persisten hasta períodos de 4 año después de la primoinfección, es factible el empleo de métodos sencillos de aglutinación. La prueba de la Rosa de Bengala es la prueba más utilizada y la más específica.
Prueba de la Rosa de Bengala. Dibujo elaborado por el autor
En los casos de cronicidad, la prueba de Coombs indirecta toma mayor importancia debido a que en esta etapa, incrementa la producción de anticuerpos no aglutinantes (IgG) y estos pueden alcanzar hasta el 80% de los anticuerpos totales.
Para un diagnóstico serológico más fidedigno se recomienda realizar al menos una prueba de aglutinación y una prueba de Coombs, que permita encontrar distintos tipos de anticuerpos presentes. Esto también ayudaría a determinar el período de infección.
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TRATAMIENTO
El tratamiento está basado en tetraciclinas asociado a rifamicinas y aminoglucósidos. Todos inhiben la síntesis proteica, pero utilizan diferentes mecanismos; las tetraciclinas y los aminoglucósidos se unen a la subunidad 30S del ribosoma para inhibirla y las rifamicinas la interrumpen al inhibir la ARN polimerasa dependiente de ADN en las bacterias.
Brucella spp es un microorganismo intracelular que hace un compartimento ácido impidiendo así la penetración de antibióticos, por lo que se deben combinar para un tratamiento eficaz.
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La asociación Doxiciclina + Rifampicina es la más utilizada. En aquellos pacientes que presenten complicaciones renales, hepatobiliares u osteoarticulares, se asocian ambos con un aminoglucósido que puede ser Gentamicina, Tobramicina o Estreptomicina.
La Estreptomicina, al ser un aminoglucósido, es importante hacer control de urea y creatinina. Además, este fármaco puede producir ototoxicidad.
REFERENCIAS CONSULTADAS
- Fauci AS, et al. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 2. 19th ed. New York: McGraw Hill; 2015.
- Moral M. et al. Enfermedades infecciosas, Brucelosis. Guía para el equipo de salud. 12ma ed. Cdad. Autónoma de Bs. As., República Argentina: Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación; 2013.
- Castro HA. et al. Brucelosis: una revisión práctica. Acta Bioquímica Clín Latinoam 2005; 39 (2): 203-16.
- N.E. Álvarez-Hernández, et al. Brucelosis, una zoonosis frecuente. Toluca, México: Elsevier; 2015; 3(2): 129-133.